SOR (Source Oriented Record)

 SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

1. Pengertian 
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter,bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. 

2. Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Lembar order dokter
c. Lembar riwayat medik atau penyakit.
d. Catatan bidan
e. Catatan dan laporan khusus

3. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

a. Keuntungan
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil

.
b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7) Perlkembangan klien sulit di monitor.

B.            

NAMA : Siti Nur Azizah

teori imogene king

Gambaran Model Konseptual Keperawatan Menurut Imogene King

King mengawali teori ini melalui studi literatur dalam keperawatan, ilmu-ilmu perilaku terapan, diskusi dengan beberapa teman sejawat dan menghadiri beberapa konferensi serta alasan-alasan induktif dan deduktif dari beberapa pemikiran-pemikiran kritis. Dari informasi yang terkumpul tersebut, kemudian King memformulasikan kedalam suatu kerangka kerja konseptual (Conceptual Framework) pada tahun 1971. King mengidentifikasi kerangka kerja konseptual (Conceptual Framework) sebagai sebuah kerangka kerja sistem terbuka, dan teori ini sebagai suatu pencapaian tujuan. King mempunyai asumsi dasar terhadap kerangka kerja konseptualnya, bahwa manusia seutuhnya (Human Being) sebagai sistem terbuka yang secara konsisten berinteraksi dengan lingkungannya. Asumsi yang lain bahwa keperawatan berfokus pada interaksi manusia dengan lingkungannya dan tujuan keperawatan adalah untuk membantu individu dan kelompok dalam memelihara kesehatannya. Kerangka kerja konseptual (Conceptual Framework) terdiri dari tiga sistem interaksi yang dikenal dengan Dynamic Interacting Systems, meliputi: Personal systems (individuals), interpersonal systems (groups) dan social systems (keluarga, sekolah, industri, organisasi sosial, sistem pelayanan kesehatan, dll).

A.      Asumsi Model Konsep dan Teori Imogene M. King

King mengasumsikan model konsep dan teori keperawatan secara eksplisit maupun implisit.

1.      Asumsi eksplisit

a.   Fokus sentral dari keperawatan adalah interaksi dari manusia dan lingkunganya, dengan tujuan untuk kesehatan manusia.

b.  Individu adalah sosial, rasional, reaksi, penerimaan, kontrol, berorientasi pada kegiatan waktu.

c.  Proses interaksi dipengaruhi oleh persepsi, tujuan, kebutuhan, dan nilai klien serta perawat.

d. Manusia sebagai pasien mempunyai hak untuk mendapatkan informasi, berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi kehidupannya, kesehatan, dan pelayanan komunitas dan menerima atau menolak keperawatan.

e. Tanggung jawab dari anggota tim kesehatan adalah memberikan informasi kepada individu tentang semua aspek kesehatan untuk membantu mereka membuat atau mengambil keputusan.

f. Tujuan dari memberi pelayanan kesehatan dan menerima pelayanan mungkin tidak sama.

2.      Asumsi implisit

a.    Pasien ingin berpartisipasi secara aktif dalam proses keperawatan.

b. Pasien sadar, aktif, dan secara kognitif mampu berpartisipasi dalam pembuatan atau pengambilan keputusan.

c.    Individu mempunyai hak untuk mengetahui tentang dirinya sendiri.

d.   Individu mempunyai hak untuk menerima atau menolak pelayanan kesehatan.

B.       Model Konsep dan Teori Imogene M. King Terdiri dari Tiga Sistem

1.      Sistem Personal

Menurut King setiap individu adalah sistem personal (sistem terbuka). Untuk sistem personal konsep yang relevan adalah persepsi (perception), diri (self), pertumbuhan dan perkembangan (growth and development), citra diri (body image), ruang (space), dan waktu (time).

a.       Persepsi (perception)

Persepsi adalah gambaran seseorang tentang objek, orang dan kejadian-kejadian. Persepsi berbeda dari satu orang ke orang lain dan hal ini tergantung dengan pengalaman masa lalu, latar belakang, pengetauhan dan status emosi. Karakteristik persepsi adalah universal atau dialami oleh semua, selektif untuk semua orang, dansubjektif atau personal.

b.      Diri (self)

Diri adalah bagian dalam diri seseorang yang berisi benda-benda dan orang lain. Diri adalah individu atau bila seseorang berkata “AKU”. Karakteristik diri adalah individu yang dinamis, sistem terbuka dan orientasi pada tujuan.

c.       Pertumbuhan dan perkembangan (growth and development)

Tumbuh kembang meliputi perubahan sel, molekul dan perilaku manusia. Perubahanini biasanya terjadi dengan cara yang tertib, dan dapat diprediksiakan walaupun individu itu bervariasi, dan sumbangan fungsi genetik, pengalaman yang berarti dan memuaskan. Tumbuh kembang dapat didefinisikan sebagai proses diseluruh kehidupan seseorang dimana dia bergerak dari potensial untuk mencapai aktualisasi diri.

d.      Citra diri (body image)

King mendefinisikan citra diri sebagai cara bagaimana orang merasakan tubuhnya dan reaksi-reaksi lain untuk penampilanya.

e.       Ruang (space)

Ruang adalah universal sebab semua orang punya konsep ruang, personal atau subjektif, individual, situasional, dan tergantung dengan hubunganya dengan situasi, jarak dan waktu, transaksional, atau berdasarkan pada persepsi individu terhadap situasi. Definisi secara operasioanal, ruang meliputi ruang yang ada untuk semua arah, didefinisikan sebagai area fisik yang disebut territory dan perilaku orang yang menempatinya.

f.       Waktu (time)

King mendefisikan waktu sebagai lama antara satu kejadian dengan kejadian yang lain, merupakan pengalaman unik setiap orang

2.      Sistem Interpersonal

King mengemukakan sistem interpersonal terbentuk oleh interaksi antar manusia. Interaksi antar dua orang disebut DYAD, tiga orang disebut TRIAD, dan empat orang disebut GROUP. Konsep yang relevan dengan sistem interpersonal adalah interaksi, komunikasi, transaksi, peran dan stress.

a.       Interaksi

Interaksi didefinisikan sebagai tingkah laku yang dapat diobservasi oleh dua orang atau lebih didalam hubungan timbal balik.

b.      Komunikasi

King mendefinisikan komunikasi sebagai proses dimana informasi yang diberikan dari satu orang ke orang lain baik langsung maupun tidak langsung, misalnya melalui telepon, televisi atau tulisan. Ciri-ciri komunikasi adalah verbal, non verbal, situasional, perceptual, transaksional, tidak dapat diubah, bergerak maju dalam waktu, personal, dan dinamis. Komunikasi dapat dilakukan secara lisan maupun tertulis dalam menyampaikan ide-ide satu orang ke orang lain. Aspek perilaku nonverbal yang sangat penting adalah sentuhan. Aspek lain dari perilaku adalah jarak, postur, ekspresi wajah, penampilan fisik dan gerakan tubuh.

c.   Transaksi

Ciri-ciri transaksi adalah unik, karena setiap individu mempunyai realitas personal berdasarkan persepsi mereka. Dimensi temporal-spatial, mereka mempunyai pengalaman atau rangkaian-rangkaian kejadian dalam waktu.

d.      Peran

Peran melibatkan sesuatu yang timbal balik dimana seseorang pada suatu saat sebagai pemberi dan disaat yang lain sebagai penerima. Ada 3 elemen utama peran yaitu, peran berisi perilaku yang di harapkan pada orang yang menduduki posisi di sistem sosial, prosedur atau aturan yang ditentukan oleh hak dan kewajiban yang berhubungan dengan prosedur atau organisasi, dan hubungan antara 2 orang atau lebih berinteraksi untuk tujuan pada situasi khusus.

e.       Stress

Definisi stress menurut King adalah suatu keadaan yang dinamis dimanapun manusia berinteraksi dengan lingkungannya untuk memelihara keseimbangan pertumbuhan, perkembangan dan perbuatan yang melibatkan pertukaran energi dan informsi antara seseorang dengan lingkungannya untuk mengatur stressor. Stress adalah suatu yang dinamis sehubungan dengan sistem terbuka yang terus-menerus terjadi pertukaran dengan lingkunagn, intensitasnya bervariasi, ada dimensi yang temporal-spatial yang dipengaruhi oleh pengalaman masa lalu, individual, personal, dan subjektif.

3.      Sistem Sosial

King mendefinisikan sistem sosial sebagai sistem pembatas peran organisasi sosisal, perilaku, dan praktik yang dikembangkan untuk memelihara nilai-nilai dan mekanisme pengaturan antara praktik-praktik dan aturan (George, 1995). Konsep yang relevan dengan sistem sosial adalah organisasi, otoritas, kekuasaan, status dan pengambilan keputusan.

a.       Organisasi

Organisasi bercirikan struktur posisi yang berurutan dan aktifitas yang berhubungan dengan pengaturan formal dan informal seseorang dan kelompok untuk mencapai tujuan personal atau organisasi.

b.      Otoritas

King mendefinisikan otoritas atau wewenang, bahwa wewenang itu aktif, proses transaksi yang timbal balik dimana latar belakang, persepsi, nilai-nilai dari pemegang mempengaruhi definisi, validasi dan penerimaan posisi di dalam organisasi sertaberhubungan dengan wewenang.

c.       Kekuasaan

Kekuasaan adalah universal, situasional, atau bukan sumbangan personal, esensial dalam organisasi, dibatasi oleh sumber-sumber dalam suatu situasi, dinamis dan orientasi pada tujuan.

d.      Pembuatan keputusan

Pembuatan atau pengambilan keputusan bercirikan untuk mengatur setiap kehidupan dan pekerjaan, orang, universal, individual, personal, subjektif, situasional, proses yang terus menerus, dan berorientasi pada tujuan.

e.       Status

Status bercirikan situasional, posisi ketergantungan, dan dapat diubah. King mendefinisikan status sebagai posisi seseorang didalam kelompok atau kelompok dalam hubungannya dengan kelompok lain di dalam organisasi dan mengenali bahwa status berhubungan dengan hak-hak istimewa, tugas-tugas, dan kewajiban.

Ketiga sistem tersebut membentuk hubungan personal antara perawat dan pasien/klien. Hubungan perawat dan pasien/klien merupakan sarana dalam pemberian asuhan keperawatan, di mana proses interpersonal dinamis yang ditampilkan oleh perawat dan pasien/klien dipengaruhi oleh perilaku satu dengan yang lain, demikian juga oleh sistem asuhan kesehatan yang berlaku. Tujuan perawat adalah memanfaatkan komunikasi untuk membantu pasien/klien dalam menciptakan dan mempertahankan adaptasi positif terhadap lingkungan.

C.      Konsep Utama Paradigma Keperawatan Menurut Imogene M. King

1.      Konsep Manusia

King memandang manusia sebagai suatu sistem terbuka yang berinteraksi dengan lingkungan, sehingga memungkinkan benda, energi, dan informasi dengan leluasa mempengaruhinya. Dalam kerangka konsepnya meliputi tiga sistem interaksi yang dinamis sebagai individu disebut sebagai sistem personal, ketika hndividu ini bersatu dalam kelompok disebut sistem interpersonal. Sistem sosial tercipta ketika kelompok mempunyai ketertarikan dan tujuan yang sama dalam satu komunitas atau masyarakat.

Menurut Imogene M. King, manusia memiliki tiga kebutuhan pokok :

a) kebutuhan informasi kesehatan yang tidak mampu pada saat diperlukan dan dapat         digunakan. 

b)    Kebutuhan untuk perawatan yang bertujuan untuk mencegah penyakit.

c)  Kebutuhan untuk perawatan ketika manusia tidak dapat membantu/merawat diri mereka sendiri.

2.      Konsep Sehat

King mendefinisikan sehat sebagai pengalaman hidup manusia yang dinamis, yang secara berkelanjutan melakukan penyesuaian terhadap stressor internal dan eksternal melewati rentang sehat sakit, dengan menggunakan sumber,sumber yang dimiliki oleh seseorang atau individu untuk mencapai kehidupan sehari-hari yang maksimal.

3.      Konsep Lingkungan

Menurut King lingkungan adalah sistem sosial yang ada dalam masyarakat yang saling berinteraksi dengan sistem lainnya secara terbuka. Merupakan kekuatan dinamis yang mempengaruhi perilaku sosial, interaksi, persepsi, dan kesehatan. Lingkungan merupakan suatu sistem terbuka yang menunjukkan penukaran masalah, energi, informasi dengan keberadaan manusia. Manusia tersebut akan berinteraksi dengan lingkungan internal dengan penukaran energi yang diatur secara terus menerus terhadap perubahan lingkungan eksternal.

Lingkungan adalah latar belakang untuk interaksi manusia, dan melibatkan :

a) Lingkungan internal: mengubah energi untuk memungkinkan orang untuk menyesuaikan diri dengan terus menerus perubahan lingkungan eksternal. 

b) Lingkungan eksternal: melibatkan organisasi formal dan informal. Perawat adalah bagian dari lingkungan pasien.

4.      Konsep Keperawatan

Keperawatan didefinisikan sebagai suatu proses tindakan, reaksi dan interaksi perawat dan klien dalam berbagi informasi tentang persepsi mereka dalam situasi keperawatan. King menyampaikan pola intervensi keperawatanya adalah proses interaksi klien dan perawat meliputi komunikasi dan persepsi yang menimbulkan aksi, reaksi, dan jika ada gangguan, meneta           pkan tujuan dengan maksud tercapainya suatu persetujuan dan membuat transaksi.

Transaksi:

·         Jika persepsi tepat dan akurat maka transaksi akan terjadi.

·         Jika perawat dan pasien/klien membuat transaksi yang harmonis maka tujuan     tercapai.

·         Jika tujuan tercapai maka efisiensi dan keefisienan keperawatan tercapai.

·        Jika interaksi  perawat dan pasien/klien berjalan baik maka tumbuh kembang dapat ditingkatkan .

·         Jika peran,harapan, dan pembuatan keputusan dirasakan sama maka transaksi terjadi.

·         Jika ada konflik peran maka terjadi stressor.

·         Jika perawat mempunyai komunikasi yang tepat maka pencapaian tujuan terjadi.

Selain itu King juga membahas tujuan, domain, dan fungsi perawat professional

1.      Tujuan perawat

Untuk membantu individu untuk menjaga kesehatan mereka, sehingga mereka dapat berfungsi dalam peran mereka.

2.      Domain perawat

Termasuk mempromosikan, memelihara, dan memulihkan kesehatan, dan merawat orang sakit, terluka dan sekarat. 

3.      Fungsi perawat professional

Untuk menginterpretasikan informasi dalam proses keperawatan untuk merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi asuhan keperawatan. King berkata dalam teori nya, seorang perawat profesional, dengan pengetahuan khusus dan keterampilan, dan klien yang membutuhkan perawatan, dengan pengetahuan tentang diri dan persepsi masalah pribadi, bertemu sebagai orang asing di lingkungan alam. Mereka saling berinteraksi, mengidentifikasi masalah, menetapkan dan mencapai tujuan.

D.      Teori Imogene M. King dalam Proses Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Terjadi selama interaksi antara perawat dan pasien/klien. Perawat membawa  pengetahuan khusus dan ketrampilan sedangkan klien membawa pengetahuan tentang diri dan persepsi masalah yang menjadi perhatian, untuk interaksi ini.

b.      Selama pengkajian perawat mengumpulkan data tentang klien, diantaranya adalah :

·        Tingkat tumbuh kembang.

·        Pandangan tentang diri sendiri.

·    Persepsi yang merupakan dasar pengumpulan dan interpretasi data terhadap status kesehatan.

·        Pola komunikasi diperlukan untuk memferivikasi keakuratan persepsi, untuk interaksi dan transaksi.

·         Sosialisasi

2.      Diagnosa Keperawatan

a.   Dibuat setelah melakukan pengkajian.

b.   Dibuat sebagai hasil interaksi antara perawat dengan pasien/klien.

c.   Stress merupakan konsep yang penting dalam hubungannya dengan diagnosa keperawatan.

3.      Perencanaan

a.   Dibuat berdasarkan dengan keperawatan.

b.   Setelah diagnosis, perencanaan intervensi untuk memecahkan masalah tersebut dilakukan.

c.  Dalam perencanaan pencapaian tujuan diawali dengan menetapkan tujuan dan membuat keputusan.

d.  Merupakan bagian dari transaksi dan partisipasi pasien/klien yang dianjurkan ikut serta dalam pengambilan keputusan tapi tidak harus bertanggung jawab.

4.      Implementasi

a. Dalam keperawatan melibatkan proses implementasi kegiatan aktual untuk mencapai tujuan.

b.   Dalam pencapaian tujuan itu adalah kelanjutan dari transaksi.

5.      Evaluasi

a.   Merupakan gambaran bagaimana mengenal hasil tujuan yang dicapai.

b.   Dalam evaluasi membahas tentang pencapaian tujuan dan keefektifan proses keperawatan tersebut.

By: Ike Nurjannah