proses keperawatan "pengkajian"

PROSES KEPERAWATAN

“PENGKAJIAN“

 PENGERTIAN PROSES KEPERAWATAN

Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel, Marriner, Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau :

       A.  Proses keperawatan adalah :

1.    Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien.

2.    Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.

3.    Merupakan pendekatan ilmiah

4.    Terdiri dari 5 tahap : pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

  A   TAHAPAN PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.

Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.

Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

Fokus Pengkajian Keperawatan Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian.

Pulta (Pengumpulan Data) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), irawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

1.  Tujuan Pengumpulan Data
 a.  Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

      b.  Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

      c.  Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

.     d.  Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
           berikutnya

2.    Tipe Data : 
                a. Data Subjektif

Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu. 
b.Data Objektif

Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

3.    Karakteristik Data 
a.   Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.

     b.  Akurat dan Nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya.

Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

    c.  Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

4.    Sumber Data: 
a.  Sumber data primer

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
 b.  Sumber data sekunder

Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
c.  Sumber data lainnya 
 1.  Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
2. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
3.  Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
4. Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
5. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
6.  Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

5.    Metoda Pengumpulan Data

   a. Wawancara

       Tujuan wawancara adalah:

1) Mendapatkan informasi yang dibutuhkan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan.

2) Meningkatkan hubungan perawat dengan klien  dalam komunikasi

3) Membantu klien untuk memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah, tujuan.

4) Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.

Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan ketrampilan/skill komunikasi dan interaksi, yang difokuskan pada identifikasi respon klien yang mungkin dapat diobati melalui tindakan keperawatan.

Tahapan Wawancara:

   1.  Persiapan ( Pengaturan Posisi,membaca status klien jika ada, tanpa prasangka buruk)

    2.  Pembukaan/Perkenalan

    3.  Isi/Tahap kerja,focus pada permasalahan klien/yang ingin diketahui

    4.Tahap terminasi/pengakhiran

Teknik wawancara yang digunakan adalah teknik :
1. Mencari masalah
2.  Pemecahan masalah
3.  Pertanyaan langsung
4.  Pertanyaan terbuka

  b. Observasi

        Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang 
    masalah kesehatan dan keperawatan klien. Metode ini memerlukan suatu ketrampilan 
   disiplin dan praktik klinik sebagai bagian tugas perawat. Kegiatan observasi meliputi : 
   2S HFT ( Sight/Pengelihatan, Smell/bau, Hearing/Pendengaran, Feeling/daya rasa, 
   Taste/cita rasa ). Kegiatan tersebut meliputi aspek : Fisik,mental,social dan spiritual.

  c. Pemeriksaan fisik

       Metode pemeriksaan fisik digunakan untuk memperoleh data obyektif dari 
   perawatan klien, pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan melakukan
   wawancara. Fokus pengkajian fisik klien yang dilakuakn perawat adalah pada 
   kemampuan fungsional yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan klien, 
   mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan 
   rencana tindakan perawatan.

      Metode/Teknik pemeriksaan fisik: Inspeksi,Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi.Aspek/
   pendekatan pemeriksaan fisik dapat menggunakan:
    1. Head to toe ( pemeriksaan fisik/tubuh klien dari kepala sampai kaki.
    2.  Review of System/ROS ( pemeriksaan berdasarkan system tubuh manusia)
    3.  Pola fungsi kesehatan.

     Masalah-masalah yang ditemukan/mungkin terjadi selama proses pengumpulan data adalah :

   a.  Ketidak mampuan perawat mengorganisir data dasar

   b.  Kehilangan data yang dikumpulkan

   c.  Data tidak relavan

   d.  Duplikasi data

   e.  Mispersepsi data
   f.Tidak lengkap

   g. Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku

   h.  Kegagalan pengambilan data dasar terbaru

  d. Interpretasi Data

Pada tahap ini perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumpulkan tentang klien, mengintepretasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format diagnose keperawatan.

  e. Pengelompokan Data

      Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subyektif dan obyektif serta mengintepretasi data perawat mengorganisir informasi menjadi kelompok yang bermakana. Hal ini tergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan yang dapat membantu untuk menimbulakan diagnose keperawatan.

     Contoh kasus:

Anak Dion, 13 tahun mengatakan baru saja terjatuh dari atas pohon, menangis sambil memegangi kaki kanan bagian bawah yang mengeluarkan darah banyak.Apa saja yang dapat dikumpulkan /dikaji pada anak Dion tersebut?
1. Wawancara, Pertanyaan yang dapat diajukan baik pada klien ataupun keluarga/orang terdekat adalah: Kapan terjatuh, bagaimana posisi waktu jatuh, sadar, dari ketinggian berapa meter, membentur apa saja, nyeri, dll. 
2. Obsevasi, pengamatan yang dapat dilakukan adalah: Adanya luka, kondisi luka, sifat aliran darah, bengkak/edema, perubahan bentuk kaki, ekspresi wajah, tanda-tanda vital, dll.
3.  Pemeriksaan fisik.Bagian kaki/lokasi kaki yang luka, rasa nyeri,edema,keadaan luka,dll

   Interpretasi data

     Adanya luka pada kaki bagian bawah/cruris dextra, diameter lika 1x3x1 cm-terbuka-kotor, darah mengucur keluar, edema disekitar luka, terdapat nyeri, tidak terdapat perubahan bentuk, klien mengeluhbsakit/nyeri terutama jika digerakan.

   Pengelompokan data

     1.  Data Subyektif : Klien mengeluh nyeri terutama jika kaki digerakan

     2.  Data Obyektif : - Terdapat luka pada cruris dextra diameter 1x3x1 cm

-          Luka kotor

-          Keluar darah

-          Edema disekitar luka

-          Tidak terdapat perubahan bentuk

By: Ratna Kartini